29/03/17

Prise en charge Tiers Payant en ligne


Les champs marqué d'un * sont obligatoires
Numéro d'examen*
  sur l'étiquette rose de la feuille d'honoraires
          (mettre XX pour examen à venir)
Nom et prénom du patient*
  associé à l'examen
Date de Naissance*
  jjmmaaa
NOM de Naissance 
 
N° sécurité sociale
  de l'assuré;    sans oublier la clé (voir 'rectangle' dans l'exemple ci-dessous)
Nom de la caisse de sécu*
  exple: CPAM 04  ou RSI Provence ou ....
-  en cas de doute nous adresser PAR MAIL la copie de l'attestation papier
Code d'organisme de la caisse de sécu
  (voir 'rond' dans l'exemple ci-dessous)
Nom complet de la mutuelle*
  en cas de doute nous adresser PAR MAIL la copie de l'attestation papier
                                                (docteur-voulat@wanadoo.fr)
adresse de la mutuelle*
  en cas de doute nous adresser PAR MAIL la copie de l'attestation papier
Code télétrans de la mutuelle
 
.  
votre adresse mail* :   pour vous contacter si nécessaire
Commentaire éventuel :

au moindre soucis vous pouvez également NOUS ENVOYER par MAIL (docteur-voulat@wanadoo.fr)
(ou COURRIER)     les copies des attestations PAPIER de la mutuelle ET  de la caisse de sécurité sociale; merci.